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News| 知識筆記|“男性乳房發育”的鑒別、評估和治療 | 2022-11-21 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"https://new.qq.com/omn/20221018/20221018A070ZX00.html" 男性乳房發育癥是由腺體乳腺組織增生引起的男性乳房良性增大。男性乳房發育癥檢查檢查時，在無腺體增生的情況下，很難將男性乳房發育癥與乳房內脂肪組織沉積增加區分開來（假性男性乳房發育癥），這種情況常見于肥胖男性和男孩。腺性乳腺組織的檢測需要仔細且適當地進行體格檢查（見前面的討論），感覺組織有一個硬的、有彈性、小葉精細、可自由移動的圓盤，從乳頭和乳暈下同心延伸（圖1）。早期，發病較晚且迅速的男性乳房發育癥可能會引起疼痛并伴有壓痛。隨著時間的推移，腺組織被纖維組織替代，壓痛消退，但仍保留可觸及的組織。相比之下，假性男性乳房發育癥則表現為柔軟、不規則、葉不規則，類似于腹部皮下（SC）脂肪。圖1檢查男性乳房的正確方法注：用拇指和食指捏住乳房的乳暈周圍，同時在乳房的兩側向乳頭方向輕輕擠壓拇指和食指。腺性乳腺組織摸起來像一個橡膠狀的組織盤，從乳頭和腺下區同心延伸，比周圍的脂肪組織更硬。通過檢測可觸及乳腺組織的直徑估計男性乳房發育癥的大小。男性乳房發育癥通常出現在雙側，但可能大小不對稱，癥狀各異。如果單側存在可觸及的乳腺組織，那么主要的問題是鑒別男性乳腺癌。乳腺癌通常堅硬如巖石，有硬結，位置偏離乳頭和乳暈，并固定在下面的組織上；它可能與皮膚凹陷、毛囊回縮（peaudorange橘皮樣）、乳頭回縮、乳頭出血或分泌物或腋窩淋巴結病有關。其他胸壁腫瘤可能引起單側乳房增大，包括脂肪瘤、皮脂腺囊腫或皮樣囊腫、血腫、脂肪壞死、淋巴管瘤、神經纖維瘤和淋巴瘤。調節乳腺組織發育的主要激素有雌激素和孕酮，前者刺激乳腺上皮生長和分化形成導管（導管增生），后者控制腺泡發育和腺芽形成（腺體形成）。GH、IGF1、胰島素、甲狀腺激素和皮質醇在乳腺發育中發揮許可允許作用。雄激素抑制乳腺組織的生長和分化。泌乳素刺激分化的乳腺腺泡細胞產生乳汁，但高孕酮（以及在較小程度上高雌二醇）濃度會抑制乳汁生成。因此，在存在高泌乳素濃度的情況下，產奶需要降低高孕酮（以及在較小程度上降低高雌二醇）濃度，如分娩后的前幾天。乳汁分泌（溢乳）在高泌乳素血癥和男性乳房發育癥的男性中很少見，因為孕酮濃度通常不足以使乳腺腺泡發育發生，并且在存在高泌乳素濃度以刺激乳汁生成的情況下，男性中孕酮和雌二醇濃度不會自基線下降。在雌激素濃度或活性與雄激素相比相對較高（即雌激素與雄激素比值較高）的臨床情況下會發生男性乳房發育癥。這種激素環境可能由高雌激素或低雄激素濃度或活性引起。雄激素缺乏會降低雄激素對乳腺發育的抑制作用，是男性乳房發育癥的主要原因。然而，對于存在乳房增大伴或不伴壓痛的患者，應考慮對男性乳房發育癥的其他病因進行鑒別診斷。男性乳房發育癥的病因生理性男性乳房發育癥通常發生于新生兒和青春期男孩。60%-90%的新生兒男孩因子宮內暴露于高濃度母體雌激素而出現短暫性男性乳房發育癥（新生兒男性乳房發育癥）；它會在分娩后幾周內解決（表1）。青春期時，直徑大于0.5cm的乳房增大（常為壓痛）最初發生于60%至70%的14歲男孩，然后在1至2年內消退。這種青春期男性乳房發育癥被認為是由青春期雌激素相對于睪酮的血清濃度短暫升高引起的。表1男性乳房發育癥的病因注：HAART，高效抗逆轉錄病毒治療；hCG，人絨毛膜促性腺激素；SSRIs,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。1.病理性男性乳房發育癥可能的原因雌激素濃度過高或作用過度；單獨雄激素缺乏以及雄激素抵抗不敏感。在某些情況下，雌激素過量和雄激素缺乏都會導致乳腺腺組織增生。例如，在大多數因雌激素過量暴露而導致男性乳房發育癥的情況下，高循環雌激素濃度會抑制內源性促性腺激素和睪酮的分泌，導致繼發性性腺功能減退，這也有助于乳腺組織的生長。此外，一些引起雄激素缺乏的睪丸疾病（即原發性性腺功能減退），如Klinefelter綜合征，會導致高循環LH濃度，從而刺激Leydig細胞中的芳香化酶活性，導致雌二醇相對于睪酮的濃度更高，從而導致男性乳房發育癥的發病機制。2.導致男性乳房發育癥的雌激素過量的疾病?暴露于外源性雌激素，如己烯雌酚治療前列腺癌；?接觸含雌激素的乳膏或化妝品；?意外職業暴露于雌激素；?攝入含雌激素的營養補充劑或過量植物雌激素；?暴露于雌激素受體激動劑，如大麻煙，其中未識別的酚類成分，但非活性大麻素；?洋地黃毒苷。攝入正常飲食量的植物雌激素（如大豆異黃酮）通常不會導致男性乳房發育癥。很罕見的是，通常對青春期前男孩或長期嚴重雄激素缺乏的男性給予睪酮或其他可芳香化的雄激素，最初會導致雌二醇濃度高于睪酮濃度，從而誘發或惡化男性乳房發育癥。在過量的脂肪組織中，外周芳香化酶活性增加，雄激素向雌激素的轉化增加，這被認為會導致肥胖男性出現輕度至中度男性乳房發育癥。此外，隨著脂肪組織（包括乳腺內脂肪組織）數量的增加，雄激素向雌激素的芳構化增加，這可能會顯著增加男性乳房發育癥隨年齡增長的患病率，在50-80歲的男性中，這種情況發生率高達65%。3.家族性男性乳房發育癥?一種由CYP19A1（芳香化酶）基因組成型激活引起的常染色體顯性或X連鎖遺傳疾病，導致雄激素向雌激素的外周轉化增加，是男性乳房發育癥的一種非常罕見的病因，表現為持續到成年的青春期前男性乳房發育癥。4.腎上腺或睪丸的雌激素分泌腫瘤男性乳房發育癥的罕見病因。女性化腎上腺腫瘤通常為惡性且較大，表現為可觸及的腹部腫塊。相對而言，分泌雌激素的睪丸間質或睪丸支持細胞腫瘤通常較小且為良性。女性化的支持細胞腫瘤（特別是大細胞鈣化型largecellcalcifyingvariety）可能單獨發生或與常染色體顯性遺傳疾病有關，如Peutz-Jeghers綜合征（多發性腸息肉和皮膚粘膜色素斑）或Carney綜合征（心臟或皮膚粘液瘤、色素性皮膚病變和內分泌病，包括腎上腺和睪丸的功能性內分泌腫瘤）。分泌hCG的腫瘤（如成人生殖細胞癌、肺癌、胃癌、腎癌或肝癌；男孩中的肝母細胞瘤）或hCG治療促性腺激素缺乏增加了睪丸間質細胞中的芳香化酶活性，并刺激雌二醇相對于睪酮的過度分泌，引起癥狀性男性乳房發育癥的相對快速發生。5.引起雄激素缺乏的疾病和藥物如引起原發性或繼發性性腺功能減退（如細胞毒性藥物）或雄激素抵抗的疾病和藥物，是男性乳房發育癥的主要原因。雖然泌乳素作用于乳腺，促進發育的腺組織中的乳汁產生，但高泌乳素血癥引起男性乳房發育癥的主要機制是抑制內源性促性腺激素和睪酮的產生（誘導雄激素缺乏），通過減少雄激素對乳腺的抑制作用間接刺激乳腺發育。高泌乳素血癥是許多中樞神經系統活性藥物（如抗精神病藥、抗抑郁藥和鎮靜劑）與男性乳房發育癥相關的主要原因。干擾雄激素作用的藥物，如螺內酯（與不引起男性乳房發育癥的選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮相反）、AR拮抗劑（如氟他胺、比卡魯胺、尼羅替胺和恩扎魯胺）、大麻和組胺2（H2）受體拮抗劑可引起男性乳房發育癥。6.雄激素缺乏會導致全身性疾病（如主要器官衰竭）中的男性乳房發育癥尤其是肝硬化和CKD（通常與原發性和繼發性性腺功能減退合并出現）以及內分泌疾病（如肢端肥大癥和庫欣綜合征，可能與繼發性性腺功能減退有關）。在肝硬化中，Δ4-雄烯二酮的分解代謝減少，導致Δ4-雄烯二酮外周轉化為雌酮的增加和循環雌激素濃度增加。此外，在肝硬化和甲狀腺功能亢進癥中，與雌二醇相比，以更高親和力結合睪酮的SHBG血清濃度增加導致游離雌二醇濃度相對高于游離睪酮濃度，從而有助于刺激乳腺組織和男性乳房發育癥的發生。在甲狀腺功能亢進的男性中，LH濃度通常升高，這比睪丸間質細胞分泌的睪酮更能刺激雌二醇。肢端肥大癥時的GH過多或GH治療時的GH過多以及庫欣綜合征時的皮質醇過多，除了會導致繼發性性腺功能減退外，還會直接刺激乳腺組織的生長，這兩者都有助于男性乳房發育癥的發病機制。男性乳房發育癥通常伴有營養障礙，尤其是在饑餓和體重減輕一段時間后營養補充期間（再次喂養男性乳房發育癥），以及類似的慢性疾病康復期間。在通常與厭食癥和體重減輕相關的饑餓和嚴重慢性疾病中，中樞GnRH的產生以及伴隨的促性腺激素和睪酮分泌均受到顯著抑制。隨著再喂養或恢復食欲和體重增加，下丘腦-垂體-睪丸軸被激活，性腺功能恢復，類似于青春期發生的情況，但發生得更快（“第二青春期”），導致雌激素濃度相對于雄激素濃度短暫升高，并誘發男性乳房發育癥。再喂養男性乳房發育癥最初描述于二戰戰俘，他們在解放和營養補充后出現疼痛性男性乳房發育癥。類似的，在開始血液透析的5期CKD、使用胰島素治療的1型糖尿病（T1DM）、使用抗結核藥物的結核病以及使用高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染或獲得性免疫缺陷綜合征中可能發生再喂養樣男性乳房發育癥。如前所述，這些慢性全身性疾病還會導致雄激素缺乏，從而可能導致男性乳房發育癥。HAART還可能導致乳腺脂肪肥大和脂肪堆積（假性男性乳房發育癥）；依法韋侖，一些HAART方案的組成部分，有雌激素活性，可能會導致真正的男性乳房發育癥。?男性乳房發育癥的機制男性乳房發育癥的機制與許多藥物的因果關系并不完全清楚，這些病例通常被歸類為特發性。此類藥物包括鈣通道阻滯劑（如硝苯地平、維拉帕米）、胺碘酮、抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥）、酒精、苯丙胺、青霉胺、舒林酸、苯妥英、奧美拉唑（遠不如H2受體拮抗劑常見）和茶堿。在許多成人男性乳房發育癥病例中，病因仍為特發性。這些病例中的大多數可能是由與外周肥胖增加、乳腺生成雌激素增加、雌激素敏感性增加或這些因素的某些組合相關的雄激素向雌激素芳構化增加引起的。男孩很少會出現持續至成年的嚴重青春期男性乳房發育癥（女性乳房發育，TannerIII期至V期）（持續性青春期乳房增大macromastia）。這種疾病與特定的激素或受體異常無關。評估大多數男性乳房發育癥無癥狀且程度輕微，但可通過適當的、仔細的體格檢查（如前所述）確診。檢查中偶然發現的無癥狀男性乳房發育癥（細致的病史（包括藥物治療史）和體格檢查通常可識別導致男性男性乳房發育癥的潛在誘因或藥物，這些可能是多因素的。臨床評估應重點關注以下方面。1.雄激素缺乏的證據：對處方和非處方藥、藥物濫用、草藥或營養補充劑攝入、化妝品使用和日常飲食攝入的評估；全身性疾病（如肝病或腎病）、惡性腫瘤或內分泌紊亂（如甲狀腺、GH、皮質醇過量）的癥狀和體征；近期從營養不良、嚴重體重減輕或慢性疾病中恢復病史。2.實驗室評估至少包括血清睪酮（如果懷疑存在SHBG擾動，則計算游離睪酮）、LH、FSH、TSH以及腎功能和肝功能檢查。評估通常還包括雌二醇、泌乳素和βhCG的測定，盡管這些激素具有臨床意義的升高會抑制血清促性腺激素濃度。對疑似惡性腫瘤的乳腺腫大應通過乳腺X線照相和活檢進行評估。處理青春期男性乳房發育癥通常在1-2年內（未經治療）和18歲時（約90%的病例）自然消退。在成人中，與炎性腺體增生相關的癥狀（乳房疼痛和壓痛、乳頭敏感性）自發消退通常發生在6個月內，之后進行性間質纖維化導致永久性可觸及乳腺組織，且男性乳房發育癥1年內僅部分消退。男性乳房發育癥的初始治療旨在糾正乳房增大的潛在原因，或停用或替換可能有問題的藥物。對于6個月或以上的男性乳房發育癥，任何治療都無效；乳房觸痛的缺失通常表明男性乳房發育癥的慢性纖維化階段不會緩解。在前列腺癌男性患者接受雄激素剝奪治療前，可使用預防性低劑量乳腺照射（1～3天內10～15gy），以預防男性乳房發育癥的發生，這在手術睪丸切除術和AR拮抗劑單藥治療中比與GnRH激動劑或拮抗劑聯合治療中更常見。如果乳房增大是最近發生的，在雄激素缺乏的男性中進行睪酮替代治療可能會導致男性乳房發育癥部分消退。對于新近發病（新近發生的男性乳房發育癥，在導管增殖、導管周圍炎癥和水腫以及蛛網膜下脂肪積聚的初始階段，通常對藥物治療有反應（如性腺功能減退男性的雄激素替代，ER拮抗劑治療）。對于長期存在的男性乳房發育癥（>6個月），存在對藥物治療無反應的進行性乳腺間質纖維化。在這些情況下，手術縮小乳房成形術（即切除乳房組織SC乳房切除術，伴或不伴乳暈周圍脂肪組織[吸脂術]）是必要的，特別是在乳房增大嚴重、疼痛、社交體型尷尬的情況下。 關鍵字標籤：平胸手術評估 |
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